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文/洪晨瑋 圖/胡睿珊
107年度國人的十大死因之中第二名為心臟疾病，我們也時常看到新聞中可能出現猝死或是心肌梗塞病患驟然倒地的畫面。但你可曾想過心肌梗塞、冠狀動脈硬化、心絞痛三者之間究竟有甚麼關聯？你可知道冠狀動脈硬化的過程中免疫細胞和血小板有參與其中？本篇文章將為你帶來這些問題的解答。
冠心症（Coronary artery disease）的成因
心臟作為人體內負責供應血液到全身的器官，必須一刻都不停地工作，因此它本身對養分和氧氣的需求也非常高。心臟的養分與氧氣來源主要由升主動脈弓（Ascending aorta）所分出的左、右冠狀動脈（Coronary arteries）以及它們的各個細小分支提供。當冠狀動脈中的血液無法順利流通時，心臟就產生缺氧症狀，造成全身血液循環受到阻礙。而造成冠狀動脈血流受阻的原因不只一種，絕大多數病例成因都和動脈粥狀堆積有關，少數則因血管本身痙攣，管徑縮小所導致。 動脈的粥狀堆積究竟是甚麼？要回答這個問題先從血液內運輸脂質的脂蛋白談起：低密度脂蛋白（Low density lipoprotein，LDL）是將肝臟內的脂質送給全身細胞使用的運輸載體。有學說認為當LDL被氧化後會更容易進入血管壁內，並且被當中的巨噬細胞吞噬接著，吞噬脂蛋白的巨噬細胞（此時又稱為泡沫細胞（Foam cells））則會釋放細胞激素啟動發炎反應，召集更多免疫細胞[1]。除此之外，血管平滑肌細胞也會受到細胞激素的影響而增生，造成血管壁變厚，管徑變窄[2]。而增厚的這個區域因為堆積了脂質和膠原蛋白，看起來彷彿鬆散的粥一般，因此又被稱為粥狀斑塊（Plaque）。這個過程造成血流減慢，使得又更多的免疫細胞停留在這個區域。逐步的正回饋下，這個區域開始劇烈的發炎，而泡沫細胞更會釋出膠原蛋白酶、纖維蛋白酶等酵素，將附近的網狀胞外基質（Extracellular matrix）分解或是以吞噬作用清除掉。最後，漸漸脆弱的血管內壁和粥狀斑塊終於撐不住而破裂，釋出累積的脂質和促進凝血反應的相關因子，導致附近的血小板啟動凝血反應，形成血栓[3]。如果演變到這一步，那血管就可以說是被徹底的堵住，血流無法通過。
症狀與臨床診斷
瞭解了冠心症的成因以及冠狀動脈的重要性之後，冠心症引發的臨床症狀就非常好解釋了。心肌因為冠狀動脈阻塞無法獲得氧氣和養分，所以又稱為心肌梗塞（Myocardial infarction，MI）。缺氧的心臟除了無法再輸送血液以外，也會釋放出乳酸、組織胺、腺嘌呤等物質刺激感覺神經元，產生心絞痛（Angina）的症狀。不過值得注意的是因為疼痛不一定只侷限在胸口，臨床上已經認定上腹、手臂、頸部等位置的疼痛也有可能是心絞痛的徵兆。在診斷時，除了考慮高血壓、糖尿病、肥胖等危險因子以外，醫師常常使用心電圖或是血管攝影來確認心臟的健康狀況與血管的阻塞情形[4]。由冠狀動脈硬化引起的典型心絞痛可以透過這兩種方法確認，但如果是血管痙攣產生的冠心症，則為罕見的變異性心絞痛（Prinzmetal’s angina），這種心絞痛有可能因為痙攣的血管較為細小，所以血管攝影非常難照出明確的阻塞病灶，判斷較不易。
治療：手術與用藥
冠心症的形成機制頗為複雜，但相對的能夠控制冠心症或心絞痛的治療方法也不少，且大多都是緊急處置。首先，給予氧氣並盡量讓病患休息減少心臟負擔，使病患生理機能不至於喪失是第一要務。如果阻塞情形不是很嚴重，那麼會給予病患硝化甘油，在血管中產生一氧化氮（Nitrogen monoxide，NO），使血管擴張。抗發炎藥物以及抗血栓藥物也有減緩冠狀動脈再次阻塞的效果，不過如果要完全解決血流的問題，那麼冠狀動脈繞道手術是選擇之一。無論治療方法再多，醫師們還是認為那些方法畢竟是緊急措施。預防勝於治療，平時維持良好的生活習慣以及定期健康檢查，才是避免冠心症的最佳方法。
讀完本期文章，你應該要知道： 1. 冠狀動脈的重要性與粥狀堆積的形成過程。 2. 冠心症如何引起心絞痛 3. 兩類心絞痛與它們的臨床診斷方法 4. 如何治療冠心症引起的心肌梗塞
參考資料
[1] Hansson, G. K. (2005). Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. New England Journal of Medicine, 352(16), 1685-1695.
[2] Bennett, M. R., Sinha, S., & Owens, G. K. (2016). Vascular smooth muscle cells in atherosclerosis. Circulation research, 118(4), 692-702.
[3] Zaman, A. G., Helft, G., Worthley, S. G., & Badimon, J. J. (2000). The role of plaque rupture and thrombosis in coronary artery disease. Atherosclerosis, 149(2), 251-266.
[4] Simon A Mahler, MD, MS. UpToDate. Angina pectoris: Chest pain caused by fixed epicardial coronary artery obstruction. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com/contents/angina-pectoris-chest-pain-caused-by-fixed-epicardial-coronary-artery-obstruction?search=angina&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H358110706. (Accessed on March 19, 2020)