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Silent Thief of Sight——青光眼導論(下)


責任編輯/何亨晨

核稿編輯/林翊庭

圖說美編/柯岱君


難度:★★★☆☆

應備知識:Silent Thief of Sight(上)、看眼科的經驗

連結大學:臨床相關


  我們在上篇以房水循環、視覺路徑、和神經膠細胞為主軸簡單介紹了青光眼的致病機制,忘記的人可以點這裡回去複習喔(Silent Thief of Sight——青光眼導論(上)),那今天我要接續上次的主題,跟大家說明哪些檢查可以幫我們發現青光眼,臨床上又會怎麼治療,以及跑在研究最尖端的新興治療方式。

 
眼底鏡檢查(Ophthalmo-scopy)

  相信大家對於眼科檢查的印象一定擺脫不了看熱氣球或房子,還有枯燥的比開口方向,但不要忘了眼科醫師通常會進行眼底鏡檢查,透過眼底鏡,眼科醫師可以看到視神經的立體結構。一般來說,若視神經受損,會出現視神經杯(Optic Cup)擴大的現象。而在視神經杯和視神經盤中間的部分我們稱為環(Rim)。眼科醫師針對環的大小歸納出ISNT原則,ISNT代表眼睛內部視神經分布的四個方向:下側(Inferior)、上側(Superior)、鼻側(Nasal)、耳側(Temporal),在這四個方向中環的大小依序應該是下側>上側>鼻側>耳側,若是眼睛不符合ISNT原則,那就有可能罹患了青光眼。除此之外,視神經受損還有可能有其他表現,像是環上出現缺口(Notching)、垂直狀的視神經杯(Vertical Cup)等都可能象徵著青光眼。

圖一 視神經杯受壓力而擴大的側面示意圖
圖二 視神經杯受壓力而擴大的正面示意圖
圖三 ISNT原則示意圖,環在四個方向的大小依序為:I>S>N>T
圖四 左圖為環上出現缺口;右圖為垂直狀視神經杯,兩者都為異常的視神經
 
眼壓檢查(Intraocular Tonometry)

  除了眼底鏡檢查之外,我們也會做眼壓檢查。目前醫院最常見的是非接觸式眼壓計,是利用空氣槍發出空氣脈衝撞擊角膜,使角膜變形,從原本突起到平坦再到凹陷,這時機器利用紅外線偵測角膜的形變量,換算出眼壓。我們可以想像眼球就像是氣球,角膜就是氣球的那層皮,我們用戳氣球的方式來量測氣球內部的壓力,但會影響手感的除了氣球內部的壓力,氣球的皮也會有影響。如果皮很厚或很硬的話,可想而知會變得很難戳。測量眼壓時也是如此,角膜的物理性質像是厚度、僵硬程度也會使量測眼壓有些微的誤差。一般來說,眼壓>21mmHg可能代表有高眼壓的症狀,需要醫師進一步衡量角膜厚度和其他的身體狀況之後,再確認是否需要治療。

 
視野圖檢查(Visual Field Examination)

  另一項經常用來診斷青光眼的是視野圖檢查,利用閃爍的光點來檢查眼睛對於不同區域的光線的感知能力,若視神經節細胞死亡,會造成該區視覺訊號在傳遞的途中中斷,沒有辦法傳到大腦皮質形成視覺。當然我們眼睛裡有很多視神經節細胞,所以少數幾個細胞死亡不會對視力造成影響,但時間一長,不經治療的話有可能造成超過一半的細胞死亡,這時視野圖就會出現缺損。一直以來,視野圖扮演著追蹤青光眼有無惡化的重要指標,但近幾年人工智慧蓬勃發展,視野檢查也與之結合。在今年1月,JAMA Ophthalmology刊登了一篇視野圖搭配人工智慧的論文,研究團隊整理出青光眼14種典型的視野缺損,利用人工智慧將病人的視野圖約化成不同典型缺損的比例組合,再由此推算出未來視野圖的惡化程度,成果相當豐碩,期待在未來幾年之內,這項技術能夠加入臨床,幫助醫師和病人掌握青光眼的病情發展[1]。

 
光學同調斷層掃描(Optical Coherence Tomography)

  這是近三十年才開始應用在眼科的一項檢查,跟前面提到的各種檢查相比算是比較年輕的一個。它利用光波干涉的原理,掃描視網膜上的組織,獲取高解析度的圖像。可以想像它就是一種聲納,可以穿透視網膜的組織,因為視網膜各層組織的散射性質不同,程式處理複雜的回傳訊號之後,就可以建構出2D或是3D的影像。青光眼患者的眼睛,因為有部分的視神經節細胞死亡,他們的視神經纖維會變得比較少,該區的組織厚度也會偏薄,如此就可以了解青光眼的惡化情形。由於這是一個年輕的檢查,有很多技術應用的空間,因此機器推陳出新的速度相當快,解析度一再的提高,更先進的機器甚至可以檢測視神經的血管密度。這為甚麼重要呢?因為有研究指出,血管密度的減少與青光眼的惡化有著密不可分的關係[2, 3, 4],也因此,有許多研究者認為搭載偵測血管密度的光學同調斷層掃描可以幫助我們更早期或確認青光眼的診斷[3, 4, 5]。

 
當我們被檢查出患有青光眼時,有什麼我們能做的呢?

  因為人類的視神經無法再生,萎縮的神經沒有辦法再長回來,因此青光眼目前沒有治癒的方法,只有不讓它惡化的方法。大部分的治療方式都是從降低眼壓來著手,因為這是我們已知與青光眼惡化最為相關的風險因子,在這之中也包括正常眼壓型青光眼的患者,他們需要保持眼壓在一個較低的標準,以延緩青光眼病情的進展。臨床上,最普遍的治療方式有藥物、雷射手術、以及傳統手術。

 
青光眼藥物治療

  藥物治療有兩種途徑,一類是減少房水的生成,另一類是增加房水的排出量;就像是我們處理浴缸積水也有兩種方法,一是把水龍頭的水關小一點,再來就是把排水孔開大一點。第一類的藥物有碳酸酐酶抑制劑(Carbonic Anhydrase Inhibitors)和乙型腎上腺阻斷劑(Beta-Adrenergic Blockers);第二類的藥物有前列腺衍生物(Prostaglandin Analogs),促使房水排泄增加;當然我們還有同時關水龍頭和開排水孔的第三類藥物,像是甲型腎上腺受體促效劑(Alpha-Adrenergic Agonists)同時具有減少房水生成和增加房水排出量的功能。

 
青光眼雷射治療

  雷射治療是近幾年興起的方法,可以用在藥物治療的過渡階段,對於藥物過敏的病人也是一個替代方案。篩狀小樑整型術(Trabeculoplasty)是將雷射打在隅角的篩狀小樑上,增加房水的排出量,適用於隅角開放型青光眼[6]。虹膜穿孔術(Iridotomy)是特別針對急性的隅角閉鎖性青光眼,還記得嗎?隅角閉鎖型青光眼是因為隅角被虹膜機械性阻塞而眼壓升高,而虹膜穿孔術是利用雷射在虹膜的側面開一個小洞,讓房水可以正常的從篩狀小樑和史氏管流出。有研究顯示這大部分的患者接受這個治療後,可以降低急性青光眼的風險,但仍需長期追蹤眼壓變化[7]。